Ampliar la cobertura de ambos servicios no depende directamente del IGSS o las aseguradoras, sino del compromiso del Gobierno y la iniciativa privada para generar un mayor porcentaje de empleos formales.

En un mediano plazo, el Estado debe crear las condiciones sociales y laborales necesarias para que los guatemaltecos puedan elegir qué tipo de cobertura médica desean, según sus ingresos y necesidades. Hoy en día, estar afiliado al seguro social o tener un seguro privado es un privilegio que no todos pueden darse.

Para ser parte del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), que en el 2020 cerró con 1 millón 347 mil 205 afiliados, se debe tener un empleo formal, situación que, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), aplica solo para el 30% de los trabajadores. El otro 70% es parte del sector informal.

El IGSS también atiende a otros 2 millones 932 mil 102 de personas: familiares de afiliados (esposa e hijos menores de 7 años), jubilados y trabajadores estatales. Es decir, hay 4 millones 279 mil 307 guatemaltecos que son beneficiados por la seguridad social en sus dos modalidades: seguro social contributivo y asistencia social.

En la Ley Orgánica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social se establece que su objetivo es cubrir al 100% de la población. (Imagen de Sanjasy en Pixabay ).

En cuanto a los seguros privados de gastos médicos, la Asociación Guatemalteca de Instituciones de Seguros (AGIS) reportó que en el 2020 se le dio cobertura a 591 mil 616 personas.

La suma de ambos seguros -social y privado- no supera los 5 millones de afiliados o beneficiarios, lo que significa que solo el 30% de la población guatemalteca cuenta con algún tipo de cobertura para enfermedades, accidentes o gastos médicos.

Una mirada al IGSS

El IGSS tiene un diseño sólido. Su ley, que data de 1946, fue visionaria y se adapta a las necesidades actuales del país. El principal problema, según Luis Linares López, analista de la Asociación de Investigación y Estudios Sociales (ASIES), es que la institución se quedó estancada y no ha podido ampliar su cobertura como se tenía previsto en sus inicios.

“Un país donde el 60% de su población vive en pobreza, la opción del seguro privado no es viable”, dice Erick Coyoy, de IDIES de la URL.

“Durante su creación se estimó que para el 1956 se alcanzarían los 500 mil afiliados; sin embargo, 30 años después, en 1986, apenas habíamos superado los 700 mil. Además de la poca cobertura, hay que sumarle los servicios deficientes, el saqueo y la mala administración que ha tenido en algunas épocas. Esto desalienta la afiliación”, explica Linares López.

Pero esta deficiencia en su funcionamiento tiene una explicación clara: los fondos son insuficientes.

Para entender cómo se capitaliza el IGSS, Edwin García Caal, economista de la salud, comenta: “La seguridad social abarca dos aspectos: el seguro social (que se rige por la teoría de los seguros) y la asistencia social (prestación de servicios sin que las personas inviertan dinero)”.

Es decir, hay 1 millón 347 mil 205 de personas que contribuyen con el 15.5% de su salario (cuota laboral y cuota patronal), pero hay otros 2 millones 932 mil 102 de beneficiarios que no lo hacen.

Además de las esposas e hijos menores de 7 años de los afiliados, así como de sus jubilados (que no pagan un porcentaje de su pensión para recibir atención), la institución debe prestar servicios de manera gratuita a los trabajadores y pensionados del Estado, quienes aportaron el 20% de su salario (cuota laboral y cuota patronal) a la Oficina Nacional de Servicio Civil (ONSEC) y no al IGSS.

“Esto no sería posible en el ámbito privado, pues se debe pagar una contribución por cada beneficiario adicional”, agrega García Caal, quien destaca la asistencia social que presta el IGSS a sus jubilados: si una persona contrata un seguro de pensión, va a recibir el dinero en la fecha pactada, pero la aseguradora ya no tiene ningún compromiso extra luego del desembolso. Por su parte, el IGSS no solo paga la pensión, sino que también le sigue brindando atención médica sin costo.

En otros países, los retirados deben contribuir con un porcentaje de su pensión para tener derecho a los servicios de la seguridad social. En El Salvador el monto es del 7.8%, en Chile es del 7%, en Perú es del 4% y en Argentina es del 3%.

El gran problema en cuanto al financiamiento es que el Estado de Guatemala no le ha efectuado las contribuciones al IGSS que la ley establece. Hasta junio del 2020, la deuda ascendía a Q51 mil 331 millones.

Las 591 mil 616 personas que en el 2020 obtuvieron la cobertura de un seguro privado de gastos médicos representan menos del 10% de la población guatemalteca. (Imagen de Sanjasy en Pixabay)

El tema de la cobertura de la seguridad social es una tarea pendiente con la población, pero no es responsabilidad directa del IGSS. Según Erick Coyoy, director del Instituto de Investigación y Proyección sobre Economía y Sociedad (IDIES) de la Universidad Rafael Landívar (URL), la poca cobertura depende directamente del empleo formal, ya que es muy difícil que el 70% de los trabajadores que son parte de la informalidad puedan afiliarse al IGSS.

Aunque se ha discutido la posibilidad de que el seguro social se abra para actividades económicas informales, no se ha logrado un consenso que lo permita. “Hace unos años hubo intentos para que las personas que se dedican a los servicios domésticos pudieran contribuir al IGSS, siempre y cuando los patronos cumplieran con su cuota, pero no se concretó”, recuerda Coyoy.

Para revertir las cifras sobre el trabajo informal y lograr una mayor cobertura de la seguridad social, el analista de ASIES explica que el Estado y las empresas privadas deben dejar de contratar de manera temporal o por facturas, pues son mecanismos para eludir el pago de seguridad social.

“El precio del seguro está determinado por tres factores: el costo de los medicamentos, el de los honorarios médicos y el de las hospitalizaciones”, afirma Jorge Canale, de Arisa Corredores de Seguros.

“Un mayor número de afiliados puede mejorar considerablemente la relación de ingresos y egresos del IGSS. Esto traería varios beneficios, como el mejoramiento de los servicios de salud. Además, en la medida en que el seguro social aumente, se va a reducir la presión sobre los hospitales públicos”, afirma Linares López.

En la Ley Orgánica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social se establece que su objetivo es cubrir al 100% de la población. Sin embargo, no se debe olvidar que la seguridad social no solo es el seguro social contributivo, sino que siempre habrá una parte de la población que no cuenta con los ingresos para contribuir con sus cuotas. “Es acá cuando el Estado debe responder como patrono y subsidiar a estas personas”, explica García Caal.

Esto fue lo que sucedió en Costa Rica, que tiene más de 90% de cobertura de su población. Al final de cada año el Gobierno financia el saldo restante de la Caja del Seguro Social Costarricense. No obstante, la contribución del seguro social en ese país es del 32.59% y la edad de jubilación es a los 62 años, mientras que en Guatemala se paga el 15.5% y el retiro es a los 60 años.

Pese a las carencias y los desafíos que tiene en cuanto a cobertura y financiamiento, los expertos aseguran que el IGSS cuenta con un modelo que funciona y es de gran beneficio para sus afiliados y beneficiarios. La cobertura en salud es total e ilimitada, pues incluye atención médica, hospitalización y medicamentos. Esto también aplica para el caso de enfermedades catastróficas, como el cáncer o la insuficiencia renal.

Una opción complementaria

Las 591 mil 616 personas que en el 2020 obtuvieron la cobertura de un seguro privado de gastos médicos representan menos del 10% de la población guatemalteca. Esta cifra da luces para afirmar, según Coyoy, que los seguros privados son una opción solo para quienes tienen los ingresos para costear las primas, que varían según el tipo de cobertura y beneficios.

Para entender mejor el tema de los seguros de gastos médicos, Jorge Canale, presidente de Arisa Corredores de Seguros, explica que conviene hacer una división: seguros de gastos médicos para empleados y seguros de gastos médicos individuales.

“La seguridad social abarca dos aspectos: el seguro social contributivo y la asistencia social”, explica Edwin García Caal, economista de la salud.

Los primeros tienen carácter colectivo y están diseñados para dar beneficios a los colaboradores de una organización mientras son parte de ella, pero se pierden cuando la persona deja de laborar en la organización. Los seguros médicos individuales estarán vigentes en todo momento, sin importar la empresa para la que se labore.

En este último caso, Linares López menciona que eso puede ser una limitante, pues las personas no tendrán siempre los mismos ingresos: los salarios varían de una corporación a otra. “¿Qué sucede si el sueldo actual es menor que el de antes?”, cuestiona.

De acuerdo con Canale, los seguros privados ofrecen atención médica pronta, eficaz y de calidad, y su precio está determinado por tres factores: “El costo de los medicamentos, el de los honorarios médicos y el de las hospitalizaciones. Si los precios de estas tres variables se encarecen, las aseguradoras deben hacer un ajuste en las primas o en el nivel de participación de porcentaje de los servicios”.

Y es precisamente este último aspecto el que más críticas ha generado, pues la figura del copago, el deducible y el coaseguro pueden ser términos técnicos enredados y engorrosos para los asegurados.

En palabras de Canale, sería más sencillo si todo se redujera a la relación entre el porcentaje de la cobertura y el de la participación del usuario; por ejemplo, 80-20 o 70-30, según la póliza elegida. “Las condiciones son transparentes, pero simplificar los conceptos daría más claridad y comprensión”, agrega.

Linares López explica que otra de las desventajas de los seguros privados radica en su cobertura limitada y en el alto costo de los seguros que ofrecen mayores beneficios. “Un país donde el 60% de su población vive en pobreza, la opción del seguro privado no es viable”, complementa Coyoy.

Sin embargo, Canale aclara que los seguros son claros en los beneficios que ofrecen y es tarea del agente explicarle al asegurado qué incluyen y qué no. Asimismo, las ocasiones en las que el seguro se agota son atípicas y poco frecuentes. “Sí ocurren, pero son casos aislados y excepcionales”, enfatiza.

Para ampliar el universo de seguros privados, el representante de Arisa explica que se debe permitir que las empresas tengan la oportunidad de ofrecer a sus empleados uno de los dos seguros (social o privado). Actualmente el IGSS es obligatorio y, en algunas organizaciones, también se brinda un seguro privado opcional o complementario.

Esto abriría el mercado de manera exponencial. Más asegurados representan menos costos, pues los riesgos se diluyen entre todos los afiliados.

A futuro, el país debe apuntar a encontrar lo mejor de los dos mundos: seguro social y seguro privado. (Imagen de Sanjasy en Pixabay)

“El primer paso es crear una comisión de profesionales que puedan empalmar los dos productos. Si miramos a otros países, Colombia es un buen ejemplo de este modelo”, agrega Canale.

Hasta antes de la reciente crisis en Chile, este país tenía un sistema de salud modelo en Latinoamérica compuesto por un sistema mixto -seguro público y seguro privado-, el cual le da cobertura a trabajadores dependientes, independientes, familiares de afiliados, pensionados y personas que carecen de recursos, entre otros.

“Un mayor número de afiliados puede mejorar considerablemente la relación de ingresos y egresos del IGSS”, asegura Luis Linares López, de ASIES.

Como proyecto a largo plazo, Canale también sugiere la creación de una Superintendencia de Seguros, que sea independiente a la Superintendencia de Bancos, ya que esto promovería autonomía en materia de decisiones. “Las discusiones no tienen que darse solo entre aseguradoras, sino también se debe escuchar la voz de los corredores de seguros. Actualmente los intermediarios o agentes de seguros somos los que velamos y buscamos beneficios más equitativos para el usuario”, enfatiza el experto.

Algunas soluciones

Conseguir una mayor penetración de seguros privados y una mayor cobertura de seguridad social es responsabilidad del Estado de Guatemala, afirman los analistas. Es necesario crear más empleo formal y mejores condiciones de vida que permitan satisfacer otras necesidades básicas que se relacionan con la salud, como alimentación, vivienda, educación y seguridad.

Otra meta es revertir la balanza que reduzca la brecha entre el sector formal e informal. Mientras esto sucede, afirma García Caal, el Gobierno debe convertirse en el patrono de esta población que gana el salario mínimo o menos y no puede contribuir con el 15.5% de su salario a la seguridad social.

A futuro, el país debe apuntar a encontrar lo mejor de los dos mundos: seguro social y seguro privado. A criterio de Canale, el seguro privado debería ser la primera opción para la mayoría de los guatemaltecos, a fin de que el IGSS sea solo para aquellos casos en los que la cobertura se agote. De esta manera, la seguridad social podría enfocar todos sus recursos a tratamientos más específicos, lo que se traduciría en un servicio más eficiente.